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Estimado de Necesidades de Salud
Nombre
Apellidos
Número de contrato
(número que aparece en su tarjeta de plan médico de Humana)
Fecha de nacimiento
MM slash DD slash YYYY
Género
Femenino
Masculino
Empresa para la que trabaja:
1. Marque el último nivel educativo alcanzado:
Elemental
Intermedio
Superior
Nivel Sub Graduado
Nivel Graduado
2. ¿Es miembro del plan médico de Humana?
SI
NO
3. Usted diría que, en general, su salud es:
Excelente
Buena
Regular
Pobre
4. Comparado con el año pasado, ¿cómo describiría su estado de salud actual?
Mucho mejor que hace un año
Un poco mejor que hace un año
Igual que hace un año
Peor que hace un año
5. ¿Fuma?
(Si contestó no, favor pasar a la pregunta #8)
Sí
No
6. ¿Ha pensado en dejar de fumar?
(Si contestó no, favor pasar a la pregunta #8)
Sí
No
7. ¿En cuánto tiempo estaría dispuesto comenzar a dejar de fumar?
Dentro del próximo mes
Dentro de los próximos 6 meses
Dentro de los próximos 12 meses
8. ¿Desearía hacer cambios saludables en su alimentación diaria?
(Si contestó no, favor pasar a la pregunta #10)
Sí
No
9. ¿En cuánto tiempo estaría dispuesto a realizar los cambios en su alimentación diaria?
Dentro del próximo mes
Dentro de los próximos 6 meses
Dentro de los próximos 12 meses
10. ¿Realiza algún tipo de actividad física como caminar, correr, bicicleta, nadar, jugar baloncesto, hacer spinning, ejercicios aeróbicos, entre otros; por 150 minutos a la semana (esto equivale a 2½ horas semanales)?
(Si contestó sí, favor pasar a la pregunta #13)
Sí
No
11. ¿Estaría dispuesto a comenzar alguna rutina de actividad física?
(Si contestó no, favor pasar a la pregunta #13)
Sí
No
12. ¿En cuánto tiempo estaría dispuesto a comenzar con una rutina de ejercicios?
Dentro del próximo mes
Dentro de los próximos 6 meses
Dentro de los próximos 12 meses
13. ¿Cuándo fue la última vez que se realizó un examen físico completo (esto incluye muestras de laboratorios y exámenes de rutina)?
En los últimos 12 meses
En los últimos 3 años
No recuerda
Nunca
14. ¿Cuándo fue la última vez que se realizó alguna de las siguientes pruebas: sigmoidoscopía o colonoscopía?
En los últimos 12 meses
En los últimos 5 años
En los últimos 10 años
No recuerda
Nunca
Si es mujer conteste las preguntas #15 hasta #18 y luego pase a la pregunta #22 en adelante. Si es hombre continúe en la pregunta #19 en adelante.
15. Exámenes Preventivos (Sólo Mujeres) Tiempo de la última vez que se realizó el examen preventivo: Mamografía
Menos de 12 meses
Más de 1 año
Más de 2 años
No recuerda
Nunca
16. Exámenes Preventivos (Sólo Mujeres) Tiempo de la última vez que se realizó el examen preventivo: Papanicolau (PAP)
Menos de 12 meses
Más de 1 año
Más de 2 años
No recuerda
Nunca
17. ¿Se realiza el auto examen de mama (un examen de senos realizado por usted misma)?
Una vez al mes
Una vez cada 6 meses
Una vez al año
Nunca
18. ¿Está embarazada actualmente?
Sí
No
19. Exámenes Preventivos (Sólo Varones) Tiempo de la última vez que se realizó el examen preventivo: Chequeo de Próstata por el médico
Menos de 12 meses
Más de 1 año
Más de 2 años
No recuerda
Nunca
20. Exámenes Preventivos (Sólo Varones) Tiempo de la última vez que se realizó el examen preventivo: PSA (prueba de próstata por sangre)
Menos de 12 meses
Más de 1 año
Más de 2 años
No recuerda
Nunca
21. ¿Se realiza el auto examen de testículos (un examen de testículo realizado por usted mismo)?
Una vez al mes
Una vez cada 6 meses
Una vez al año
Nunca
22 - 33. Revise la siguiente lista de enfermedades y condiciones e identifique qué condiciones su médico le ha diagnosticado y señale si utiliza algún medicamento para tratar esa condición.
Hidden
Sí
No
Artritis ¿Ha sido diagnosticado?
Artritis ¿Utiliza medicamentos?
Asma ¿Ha sido diagnosticado?
Asma ¿Utiliza medicamentos?
Cáncer ¿Ha sido diagnosticado?
Cáncer ¿Utiliza medicamentos?
Colesterol Alto ¿Ha sido diagnosticado?
Colesterol Alto ¿Utiliza medicamentos?
Depresión ¿Ha sido diagnosticado?
Depresión ¿Utiliza medicamentos?
Diabetes ¿Ha sido diagnosticado?
Diabetes ¿Utiliza medicamentos?
Enfermedades del Corazón ¿Ha sido diagnosticado?
Enfermedades del Corazón ¿Utiliza medicamentos?
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ¿Ha sido diagnosticado?
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ¿Utiliza medicamentos?
Fallo Renal ¿Ha sido diagnosticado?
Fallo Renal ¿Utiliza medicamentos?
Obesidad ¿Ha sido diagnosticado?
Obesidad ¿Utiliza medicamentos?
Presión Alta (Hipertensión) ¿Ha sido diagnosticado?
Presión Alta (Hipertensión) ¿Utiliza medicamentos?
Tiroides ¿Ha sido diagnosticado?
Tiroides ¿Utiliza medicamentos?
34. ¿Desea ser contactado vía teléfono por una enfermera para brindarle apoyo educativo relacionado al manejo de su enfermedad o condición?
Sí
No
35. Marque los cinco (5) temas que más le interesan:
Asma
Reducir el riesgo de cáncer
Cesar de fumar
Manejo de colesterol
Comunicación efectiva
Depresión
Diabetes
Educación prenatal
Ejercicio y actividad Física
Tiroides
Acidez estomacal
Importancia del sueño
Manejo de estrés
Estrés laboral
Presión arterial
Prevención de lesiones de espalda
Prevención de lesiones de la mano
Manejo de emociones
Manejo del peso corporal
Nutrición
Prevención de enfermedades del corazón
Entiendo que los resultados individuales de estas pruebas no serán compartidas con mi patrono y serán utilizados exclusivamente por Humana, en cumplimiento con leyes federales y estatales de manejo de información médica privada, para sus programas clínicos y educativos. Entiendo que: Las clínicas de salud y las recomendaciones brindadas se ofrecen para mi beneficio e información personal y mi participación es completamente voluntaria. Estas clínicas no intentan reemplazar el cuidado de mi médico personal y sus recomendaciones. Puedo recibir resultados considerados fuera de los valores esperados, sin embargo, entiendo que las clínicas de salud pueden ofrecer resultados falsos positivos o negativos por diversas razones. Mi médico es el más apto para interpretar y validar los resultados de estos exámenes, basado en su conocimiento de mi historial médico. Libero y exonero a Humana, sus accionistas, oficiales, directores, empleados y agentes y los dueños/ operadores de estas facilidades y su compañía matriz, subsidiarias, oficiales, directores y empleados de cualesquiera y de todas las demandas o causa de acción debido a cualquier lesión que me pueda resultar relacionada a mi participación en estas clínicas de salud (incluyendo un defecto en la prueba para detectar cualquier problema de salud). Esta exoneración aplica a mis herederos, designados, ejecutores, administradores y representantes.
Consentimiento
*
Por este medio autorizo al Programa de Salud y Bienestar de Humana y sus representantes a realizarme pruebas de salud preventivas.
Δ
