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Estimado de Necesidades de Salud

  • (número que aparece en su tarjeta de plan médico de Humana)
  • MM slash DD slash YYYY
  • FemeninoMasculino
  • ElementalIntermedioSuperiorNivel Sub GraduadoNivel Graduado
  • SINO
  • ExcelenteBuenaRegularPobre
  • Mucho mejor que hace un añoUn poco mejor que hace un añoIgual que hace un añoPeor que hace un año
  • (Si contestó no, favor pasar a la pregunta #8)
    SíNo
  • (Si contestó no, favor pasar a la pregunta #8)
    SíNo
  • Dentro del próximo mesDentro de los próximos 6 mesesDentro de los próximos 12 meses
  • (Si contestó no, favor pasar a la pregunta #10)
    SíNo
  • Dentro del próximo mesDentro de los próximos 6 mesesDentro de los próximos 12 meses
  • (Si contestó sí, favor pasar a la pregunta #13)
    SíNo
  • (Si contestó no, favor pasar a la pregunta #13)
    SíNo
  • Dentro del próximo mesDentro de los próximos 6 mesesDentro de los próximos 12 meses
  • En los últimos 12 mesesEn los últimos 3 añosNo recuerdaNunca
  • En los últimos 12 mesesEn los últimos 5 añosEn los últimos 10 añosNo recuerdaNunca
  • Si es mujer conteste las preguntas #15 hasta #18 y luego pase a la pregunta #22 en adelante. Si es hombre continúe en la pregunta #19 en adelante.

  • Menos de 12 mesesMás de 1 añoMás de 2 añosNo recuerdaNunca
  • Menos de 12 mesesMás de 1 añoMás de 2 añosNo recuerdaNunca
  • Una vez al mesUna vez cada 6 mesesUna vez al añoNunca
  • SíNo
  • Menos de 12 mesesMás de 1 añoMás de 2 añosNo recuerdaNunca
  • Menos de 12 mesesMás de 1 añoMás de 2 añosNo recuerdaNunca
  • Una vez al mesUna vez cada 6 mesesUna vez al añoNunca
  • 22 - 33. Revise la siguiente lista de enfermedades y condiciones e identifique qué condiciones su médico le ha diagnosticado y señale si utiliza algún medicamento para tratar esa condición.

  • Hidden
    SíNo
    Artritis ¿Ha sido diagnosticado?
    Artritis ¿Utiliza medicamentos?
    Asma ¿Ha sido diagnosticado?
    Asma ¿Utiliza medicamentos?
    Cáncer ¿Ha sido diagnosticado?
    Cáncer ¿Utiliza medicamentos?
    Colesterol Alto ¿Ha sido diagnosticado?
    Colesterol Alto ¿Utiliza medicamentos?
    Depresión ¿Ha sido diagnosticado?
    Depresión ¿Utiliza medicamentos?
    Diabetes ¿Ha sido diagnosticado?
    Diabetes ¿Utiliza medicamentos?
    Enfermedades del Corazón ¿Ha sido diagnosticado?
    Enfermedades del Corazón ¿Utiliza medicamentos?
    Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ¿Ha sido diagnosticado?
    Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ¿Utiliza medicamentos?
    Fallo Renal ¿Ha sido diagnosticado?
    Fallo Renal ¿Utiliza medicamentos?
    Obesidad ¿Ha sido diagnosticado?
    Obesidad ¿Utiliza medicamentos?
    Presión Alta (Hipertensión) ¿Ha sido diagnosticado?
    Presión Alta (Hipertensión) ¿Utiliza medicamentos?
    Tiroides ¿Ha sido diagnosticado?
    Tiroides ¿Utiliza medicamentos?
  • SíNo
  • 35. Marque los cinco (5) temas que más le interesan:

  • Asma
    Reducir el riesgo de cáncer
    Cesar de fumar
    Manejo de colesterol
    Comunicación efectiva
    Depresión
    Diabetes
    Educación prenatal
    Ejercicio y actividad Física
    Tiroides
    Acidez estomacal
    Importancia del sueño
    Manejo de estrés
    Estrés laboral
    Presión arterial
    Prevención de lesiones de espalda
    Prevención de lesiones de la mano
    Manejo de emociones
    Manejo del peso corporal
    Nutrición
    Prevención de enfermedades del corazón
  • Entiendo que los resultados individuales de estas pruebas no serán compartidas con mi patrono y serán utilizados exclusivamente por Humana, en cumplimiento con leyes federales y estatales de manejo de información médica privada, para sus programas clínicos y educativos. Entiendo que: Las clínicas de salud y las recomendaciones brindadas se ofrecen para mi beneficio e información personal y mi participación es completamente voluntaria. Estas clínicas no intentan reemplazar el cuidado de mi médico personal y sus recomendaciones. Puedo recibir resultados considerados fuera de los valores esperados, sin embargo, entiendo que las clínicas de salud pueden ofrecer resultados falsos positivos o negativos por diversas razones. Mi médico es el más apto para interpretar y validar los resultados de estos exámenes, basado en su conocimiento de mi historial médico. Libero y exonero a Humana, sus accionistas, oficiales, directores, empleados y agentes y los dueños/ operadores de estas facilidades y su compañía matriz, subsidiarias, oficiales, directores y empleados de cualesquiera y de todas las demandas o causa de acción debido a cualquier lesión que me pueda resultar relacionada a mi participación en estas clínicas de salud (incluyendo un defecto en la prueba para detectar cualquier problema de salud). Esta exoneración aplica a mis herederos, designados, ejecutores, administradores y representantes.

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¿Preguntas? Contáctanos Afiliados de Medicare: 1-866-773-5959 | Afiliados de grupos comerciales: 1-800-314-3121

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Last Updated: 01/10/2019

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