Encuesta | Puerto Rico

Nombre
Apellidos
Número de contrato
(número que aparece en su tarjeta de plan médico de Humana)
Fecha de nacimiento
MM slash DD slash YYYY
Género
Femenino Masculino
Empresa para la que trabaja:
1. Marque el último nivel educativo alcanzado:
Elemental Intermedio Superior Nivel Sub Graduado Nivel Graduado
2. ¿Es miembro del plan médico de Humana?

SI NO
3. Usted diría que, en general, su salud es:
Excelente Buena Regular Pobre
4. Comparado con el año pasado, ¿cómo describiría su estado de salud actual?
Mucho mejor que hace un año Un poco mejor que hace un año Igual que hace un año Peor que hace un año
5. ¿Fuma?
(Si contestó no, favor pasar a la pregunta #8)
Sí No
6. ¿Ha pensado en dejar de fumar?
(Si contestó no, favor pasar a la pregunta #8)
Sí No
7. ¿En cuánto tiempo estaría dispuesto comenzar a dejar de fumar?
Dentro del próximo mes Dentro de los próximos 6 meses Dentro de los próximos 12 meses
8. ¿Desearía hacer cambios saludables en su alimentación diaria?
(Si contestó no, favor pasar a la pregunta #10)
Sí No
9. ¿En cuánto tiempo estaría dispuesto a realizar los cambios en su alimentación diaria?
Dentro del próximo mes Dentro de los próximos 6 meses Dentro de los próximos 12 meses


Asma
Reducir el riesgo de cáncer
Cesar de fumar
Manejo de colesterol
Comunicación efectiva
Depresión
Diabetes
Educación prenatal
Ejercicio y actividad Física
Tiroides
Acidez estomacal
Importancia del sueño
Manejo de estrés
Estrés laboral
Presión arterial
Prevención de lesiones de espalda
Prevención de lesiones de la mano
Manejo de emociones
Manejo del peso corporal
Nutrición
Prevención de enfermedades del corazón

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	Sí	No
Artritis ¿Ha sido diagnosticado?
Artritis ¿Utiliza medicamentos?
Asma ¿Ha sido diagnosticado?
Asma ¿Utiliza medicamentos?
Cáncer ¿Ha sido diagnosticado?
Cáncer ¿Utiliza medicamentos?
Colesterol Alto ¿Ha sido diagnosticado?
Colesterol Alto ¿Utiliza medicamentos?
Depresión ¿Ha sido diagnosticado?
Depresión ¿Utiliza medicamentos?
Diabetes ¿Ha sido diagnosticado?
Diabetes ¿Utiliza medicamentos?
Enfermedades del Corazón ¿Ha sido diagnosticado?
Enfermedades del Corazón ¿Utiliza medicamentos?
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ¿Ha sido diagnosticado?
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ¿Utiliza medicamentos?
Fallo Renal ¿Ha sido diagnosticado?
Fallo Renal ¿Utiliza medicamentos?
Obesidad ¿Ha sido diagnosticado?
Obesidad ¿Utiliza medicamentos?
Presión Alta (Hipertensión) ¿Ha sido diagnosticado?
Presión Alta (Hipertensión) ¿Utiliza medicamentos?
Tiroides ¿Ha sido diagnosticado?
Tiroides ¿Utiliza medicamentos?

Si es mujer conteste las preguntas #15 hasta #18 y luego pase a la pregunta #22 en adelante. Si es hombre continúe en la pregunta #19 en adelante.